胃癌的化疗0

一:癌防治现状: 一高:发病率高 转移率高，死亡率高国内年死亡16万 三低:早诊率低10% 手术切除率低40-70% 五年生存率低:30-40% 二:化疗指征: 1.确诊时为Ⅳ期患者. 2.手术探查时仅行姑息行手术者30% 3.行胃癌手术后复发者20-30% 三 晚期胃癌全身化疗的现状 1.化疗近期有效率为35-60% 2.有效患者缓解期较短3-6月 3.生活质量改善不理想 4.生存期没有显著延长平均生存期6-10月一般小于1年 四.胃癌化疗的单药有效率 5-Fu DDP ADM VP-16 Taxol MMC CPT-11 有效率 23% 19% 17% 20% 24% 30% 33% 五.化疗方案 1. CF 30-60mg/d UFT 450mg/d 或 CF 30-60mg/d TDL 800mg/d 分3-4次每21日为1周期休息7日后再用21日为一个疗程 2. 大剂量5-Fu +DDP有协同作用 5-Fu 20mg/m2/d DDP 300mg/m2/d 连用1-5日每4周一周期 小剂量5-Fu +DDP有增效作用 5-Fu 200mg/m2/d DDP 10mg/m2/d 连用1-5日每4周一周期 大剂量5-Fu +DDP与小剂量5-Fu +DDP疗效无差别为45%左右 5-Fu +DDP 有效率45% 5-Fu +CF 有效率30% 5-Fu +DDP+CF 有效率55% 3. LFEP 方案 CF 200mg /m2 iv 2h d1-3 5-FU 500mg/m2 iv 22h d1-3 EPI 50mg/m2 iv d1 DDP 20mg/m2 iv 4h d1-3 每3周为一周期连用3-6周期.有效期68% 4. HLFP方案 CF 200mg/m2 iv 2h d1-5 5-FU 500mg/m2 iv 22h d1-5 DDP 20mg/m2 iv d1-3 HCPT 10mg/m2 iv d1-5 每3周一个疗程 Topo抑制剂:CPT-11;HCPT Topo抑制剂:ADM;VP-16 EAP方案: 有效率50%.死亡率为30% 5. 含草酸铂方案:L-OHP(乐沙定) H-OHP 100mg/m2 iv 2h d1 CF 200mg/m2 iv 2h d1d2 5-FU 600mg/m2 iv 22h 持续泵入d1d2 每两周为一个疗程连用4个疗程 6. 含有紫杉醇方案 PTX35-50mg/m2 iv 3h qw *3 DDP 20mg/m2 iv 2h d1-5 5-FU 750mg/m2 iv 22h d1-5 每4周一个疗程 六.胃癌全身化疗评价: 1.全身化疗无规范方案 2.化疗方案为5-FU 为主 3.以下依次为:DDP、ADM、MMC、VP-16、HCPT 胃癌手术后辅助化疗 一.手术后化疗现状 1.辅助组与未行化疗组中位生存期无差别 2.三年和五年生存率辅助化疗组显著提高 3.对Ⅲ期患者胃癌手术后辅助化疗可提高五年生存率20-30% 4.西方报告不支持辅助化疗.单仍做辅助化疗 5.胃癌对化疗不敏感 二.手术后辅助化疗的必要性 1.早期胃癌可有微小转移灶 2.早期胃癌可见淋巴结转移.可呈跳跃性转移 3.多发早期癌可占5-10% 4.脉管癌栓手术中难于确定 5.手术中创伤癌细胞播散种植难以避免 三.手术后辅助治疗原则 1.凡肿瘤侵及肌层不论有无淋巴结转移均应辅助化疗 2.行胃癌规范手术者是手术后辅助治疗的对象 3.采用治疗晚期胃癌有效的化疗方案 4.选择方案个体化依据分期机体状况和病例类型及肿瘤生物学行为 5.手术后早期开始化疗第一年3个疗程第二年二个疗程每一疗程包括2-3周期和休息一个月6.同时进行免疫和中医药治疗 7.有化疗禁忌者不宜进行手术前化疗 8.配合综合治疗 9.静脉给药 二.化疗方案: EAP和ELF方案 进展期胃癌根治术后早期腹腔化疗 一.原则: 1.治疗对象为有浆膜侵犯腹腔冲洗液中有癌细胞者 2.减少腹腔局部复发 3.早期开始6-8周为限 4.未能延长生存期 5.与全身化疗联合使用 二.方法: 5-Fu1.0 MMC20mg DDP80-100mg H-CPT30mg 溶于1000-2000ml 生理盐水中在20-30分钟内输入 手术后第1-5日每日1次每21日为一个疗程 三.不良反应: 消化道反应轻药物性腹膜炎因为穿孔3% 肠梗阻.肠麻痹 大肠癌的化疗 一.现状: 1.大肠癌对化疗较不敏感 2.有效率20~40% 3.大肠癌易发生血行转移化疗效果交差 4.5-FU是大肠癌基本用药 5.晚期化疗未能明显延长生存期 6.术后辅助化疗可能有效提高生存率15~30% 二.化疗评价: 治疗作用 治疗限制 1.术前化疗提高生存率 较不敏感 2.术后化疗可延长五年生存率 选择性杀伤作用不强 3.区域化疗控制局部病灶 造血机能抑制 4.晚期姑息化疗受益 耐药性产生 三.单药有效: 5-FU FT-207 UFT S-1 CPT-11 L-OHP DDP 四.化疗方案: 5-FU+CF有效率28% 5-FU+CPT-11有效率27% 5-FU+MMC+VM-26有效率52% 5-FU+MTX+Arat有效率41% 5-FU+CF+L-OHP有效率57% 5-FU+CF+CPT-11有效率46.8% 低剂量5-FU+CF与高剂量5-FU+CF的效果相同生存率相同前者毒性低谁好谁差不清楚 低剂量CF+5-FU方案 CF：20mg/m2 5-FU：500mg/m2 连续d1~d5， 每四周一个周期 高剂量CF+5-FU方案 CF：200mg/m2 5-FU：500mg/m2 连用d1~d5， 每四周一个周期 大肠癌术后辅助化疗 一原则 1、 DukesA、B1期患者——随诊，无需化疗 2、 DukesB2、B3 期患者——个体化辅助治疗，直肠癌配合放疗，减少局部复发率，不能提高生存率。 3、 DukesC期患者，以5-FU为主行六个周期正规化疗，直肠癌配合放疗。 二大肠癌手术 五年生存率（%） 术后辅助治疗 DukesA 90 不需化疗 DukesB 70 可能提高五年生存率 DukesC 40 提高5-25%五年生存率 DukesD 10 不延长生存期 三化疗方案 1． 四化疗进展 1． 生存能提高五年率 2． 推荐方案CF+5-FU *6月，高低剂量均可，加用LMS可能有益。 五大肠癌新辅助化疗评价 1． 术前化疗开展晚，所用方案少 2． 化疗方案以5-FU为主，多与CF联合应用 3． 联合用药，短周期用药 4． 直肠癌术前放疗作用优于化疗 六 大肠癌化疗的总结 1． 全身化疗的主药5-FU 2． CF使5-FU生化调节增效 3． 术后辅助化疗（B2、C）规范方案CF+5-Fu d1-5每4周一个周期，共六个周期 4． 晚期全身化疗新药：L-OHP、CPT-11、HCPT 5． 胃癌及大肠癌术后辅助化疗能提高五年生存率 6． 胃癌及大肠癌术前化疗能否提高五年生存率目前尚不太清楚 胃癌的放疗 一评价 1． 胃腺癌对放射线不敏感，具有抵抗性 2． 周围器官对放射线耐受性低 3． 术前放疗或术中放疗可降低局部复发和提高生存率 二术前放疗1． 适应症：Ⅱ和Ⅲ期胃癌，切除困难，病灶大于6cm 2． 剂量：30-40Gy/3-4周，休息2周后手术 3． 作用：提高切除率，不增加手术困难，降低局部复发率，提高五年生存率约25% 三术中放疗 1．适应症：Ⅱ和Ⅲ期胃癌，病灶位于胃体、胃窦部已经切除者 切除困难，病灶大于6cm 剂量：9-12mcGyE线，一次大剂量20-30Gy 2．作用：减少局部复发率，提高五年生存率，Ⅱ和Ⅲ期胃癌浆膜受侵者提高10%，淋巴结受侵者2-3个提高18%。 Ⅱ期：手术中放疗但是8年生存率100%，手术组48% Ⅲ期：术中放疗组8年生存率55%，手术组35% 四术中放疗 1． 适应症：姑息切除，切缘阳性者或具有危险因素者 2． 剂量：4-6MevX线，50Gy/5周 3． 作用：肯定减少局部复发率，能否提高生存率不清楚 直肠癌的放疗总结 1． 直肠癌根治术后五年生存率50%，术后复发率30-40% 2． 早期直肠癌和肛门癌，单纯放疗可达根治，与手术疗效相同，5年生存率90% 3． 术前放疗可使局部复发率减少10%，淋巴结转移率10-20%，使30%病理降级，五年生存率提高10-20%（主要T3和N1者） 4． 进展期大肠癌术前放疗可减少局部复发50%，5年生存率提高10-20% 5． 术前放疗优于术后放疗 原发性腹膜后肿瘤的手术治疗 一．生物学特性 1． 肿瘤是膨胀性生长，一般无浸润性，肿瘤的增大压迫推移临近的组织和器官，但是并不侵犯周围组织 2． 肿瘤有完整的包膜 3． 恶性肿瘤很少出现转移，即使出现也是很晚才发生 4． 肿瘤易发生原肿瘤部位的复发种植 二术前准备 1． 复习腹膜后解剖结构 2． 全面了解心肺肾肝功能 3． 做IVP检查，了解双肾功能 4． 备足血 5． 肠道清洁准备 6． 准备血管器械和修补血管多用材料 7． 与输尿管关系密切应置输尿管导管 8． 建立输液输血通路 9． 手术中失血多，手术时间长，应监测cvp 二．手术要点： 1． 适当手术入路，足够大切口，良好显露 2． 尽量避免经肠系膜入腹膜后 3． 经包膜分离可减少出血 4． 尽量整块切除，防止种植及播散 5． 肿瘤体积大时可以分块切除 6． 侵犯临近器官，扩大手术切除 7． 侵犯大血管时，应先切除肿瘤后，处理血管 三．小结 1． 病理类型复杂，间叶性肿瘤多，恶性肿瘤占2/3 2． 生物学特点呈膨胀性增长，少具有浸润性，转移较少见 3． 特征为包块和周围脏器受累的情况 4． 腹部B超和CT是诊断手段 5． 术前介入治疗可缩小肿块 6． 重视术前准备，设计周密手术计划 7． 治疗首选手术切除，强调包括受累加临近器官和部分大血管切除的根治性切除 8． 一般术后1年半复发，应采取再次或多次手术切除 9． 提高切除率，减少复发率是改善预后的关键 G-CSF临床应用有关问题 一．G-CSF临床应用的效果 1． 预防治疗中性粒细胞减少 2． 增殖中性粒细胞的机能 3． 促进感染的控制 4． 降低病死率 5． 减少抗生素用量与时间 6． 有利化疗周期用药顺利进行，提高有效率 7． 本药不良作用少，安全可靠 8． 协助改善生活质量 二 预防性用药 1．开始时间：未见化疗后24-72h消失，多48h消失后 2．给药剂量：100μg/d iH 4． 持续时间：7-14天 5． 停药指征：白细胞大于10000或两次大于5000 6． 下次化疗开始时间，停药至少5天复查白细胞大于4000 四．治疗性用药 1． 用药指征：白细胞小于3000 2． 剂量：1μg/kg 1-3次/d 3． 用药时限：7-14天 4． 用药经验： 白细胞小于1000 250μg/次/d 白细胞小于2000 100μg/次/d 白细胞小于1000 50μg/次/d 停药5 日后白细胞大于4000开始化疗，第二疗程化疗加用预防性给药